Parto Pré-termo

  Tornar-se pais de um bebé prematuro

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Informação útil

Agradecemos a colaboração do Prof. Doutor José Paulo Moura e Dr. Valdemar Martins na revisão da informação médica incluída nos pontos seguintes.

A. Parto Pré-termo
O parto pré-termo é actualmente uma das condições que mais preocupa as várias especialidades clínicas ligadas à gravidez, parto e desenvolvimento infantil, sendo mesmo considerado um problema de saúde pública. Bebés nascidos prematuramente estão em maior risco de apresentarem problemas de desenvolvimento, e é importante ter a noção de que o parto pré-termo pode acontecer a qualquer mulher. Apesar das suas causas permanecerem ainda, em grande parte, inexplicadas, o conhecimento de alguns factos pode ajudar a desenvolver uma atitude de prevenção durante a gravidez.

Parto Pré-termo  - de que falamos?
A data prevista do parto é calculada para cerca de 40 semanas depois da data do primeiro dia do último ciclo menstrual. Considera-se que a grávida entra em trabalho de parto pré-termo quando este se inicia antes de estar completa a 37ª semana de gestação e depois de se ter atingido o limite inferior de viabilidade, que se pode situar entre as 22 e as 28 semanas, de acordo com a capacidade de prestação de cuidados neonatais da instituição onde o parto ocorre. O parto pré-termo efectivo caracteriza-se por existência, antes da 37ª semana, de contracções uterinas frequentes, regulares, dolorosas, com distensão do segmento inferior uterino e com apagamento e dilatação do colo.

Para além do parto pré-termo espontâneo, assistimos actualmente a um aumento da ocorrência de parto pré-termo por decisão médica (prematuridade iatrogénica). Esta decisão resulta da ponderação cuidada dos factores de risco fetais, maternos ou materno-fetais. Entre as situações que poderão levar à interrupção prematura de uma gravidez, com o intuito de garantir a saúde e bom prognóstico da mãe e do bebé contam-se hemorragias, anomalias da placenta (por exemplo, placenta prévia), ou patologias vasculares da gravidez (como a hipertensão arterial, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia).

Em Portugal, tal como na maioria dos países europeus, a taxa de bebés nascidos pré-termo situa-se entre os 6%-7%; nos Estados Unidos, atinge os 10 a 12%. Apesar das melhorias na saúde materna e infantil, esta taxa não tem registado diminuição significativa, sobretudo pelo aumento das gestações múltiplas (muitas vezes resultantes de tratamentos de fertilidade), e também porque o acesso mais generalizado a cuidados pré-natais por parte das grávidas nos países ocidentais, associado à maior sofisticação dos meios de vigilância e diagnóstico, permite detectar situações críticas em que a opção pelo parto pré-termo garante as melhores hipóteses de sobrevivência ao bebé, e à mãe.

A ocorrência de um nascimento prematuro pode ter consequências muito graves ou mesmo fatais para a saúde do bebé, se suceder demasiado cedo na gestação. Quanto maior a maturidade fetal, melhores as probabilidades de que resista e cresça saudável. Apesar dos avanços médicos e tecnológicos, que permitem assegurar a sobrevivência de crianças desde idades gestacionais cada vez mais precoces, é consensual que os bebés prematuros que nascem entre as 34 e as 37 semanas de vida têm, em geral, um desenvolvimento muito mais favorável do que os que nascem antes dessa fase da gravidez.

Porque ocorre e quem está em risco?
Não existem respostas lineares. Alguns estudos apontam o stress como um factor de risco para algumas mulheres, a história pessoal de saúde e de saúde reprodutiva ou a ocorrência de infecções é mencionada por outros, outros ainda apontam para a idade materna, consumo de tabaco ou drogas… Não há estudos definitivos, que permitam estabelecer relações de causa e efeito. Em muitos países decorrem actualmente investigações vastas, em que se estudam os múltiplos factores que podem contribuir para este complexo problema.

Qualquer grávida pode correr o risco de entrar em trabalho de parto antes do termo. Porém, o parto pré-termo acontece com mais frequência a algumas mulheres do que a outras. Também esta condição continua a ser alvo do interesse e trabalho de múltiplas equipas de investigação multidisciplinares. Estão identificados alguns factores de risco, mas ainda não é possível prever com exactidão quais são as mulheres que darão à luz prematuramente. Estar exposta a um ou mais factores de risco não significa que o parto vá ser pré-termo; significa apenas que essa mulher está em maior risco do que outra não sujeita a esses factores.
Identificam-se grupos de mulheres que se consideram estar em maior risco de ter um parto pré-termo:

• Mulheres que tiveram anteriormente um nascimento pré-termo
• Mulheres com gestação múltipla (gravidez gemelar)
• Mulheres com anomalias do útero ou colo do útero

Porém, para todas as grávidas é importante conhecer os sinais de parto pré-termo, e o que fazer se eles ocorrerem – cerca de 50% do partos pré-termo espontâneos verificam-se em mulheres sem risco aparente.

Estilo de vida e factores ambientais
Alguns estudos apontam que certas características do estilo de vida e factores ambientais podem colocar a grávida em maior risco de ocorrência de parto pré-termo. Aqui se incluem:

Riscos médicos
Algumas condições médicas que ocorram antes e durante a gravidez podem aumentar a probabilidade da mulher vir a ter um parto pré-termo. Estas condições incluem:

• Infecções do sistema urinário e/ou reprodutivo
• Doenças sexualmente transmissíveis e outras
• Diabetes
• Hipertensão
• Hematopatias
• Metrorragias
• Malformações congénitas do bebé
• Baixo peso materno antes da gravidez e aumento de peso insuficiente durante a gestação
• Curto intervalo de tempo entre duas gestações (menos de 6 a 9 meses entre um parto e o início da gravidez seguinte)
• Idade materna (menos de 17 anos e mais de 35)
• Carências alimentares

Apesar da identificação destes factores de risco, ainda não são totalmente conhecidos os mecanismos de actuação e interacção dos mesmos, ou seja, o como e porquê destas condições aumentarem o risco de ocorrência de parto pré-termo.

A prevenção é possível?
É possível, embora apenas até certo ponto, prevenir a ocorrência de um parto pré-termo – sobretudo recolhendo informações acerca dos sintomas que lhe estão associados, e seguindo algumas indicações gerais.

O primeiro passo na prevenção é preparar a gravidez e ter uma vigilância pré-natal adequada. Depois deve estar atenta, e procurar ajuda médica se os sintomas se manifestarem, pois isso pode aumentar as probabilidades de que a gravidez seja bem sucedida, para a mãe e o bebé.
Alguns medicamentos podem atrasar ou mesmo parar as ameaças de trabalho de parto pré-termo, se puderem ser administrados atempadamente. A administração de corticosteróides podem ajudar a maturação dos pulmões e cérebro do bebé, se aplicados pelo menos 24 horas antes do parto – a administração destes fármacos constitui um dos mais importantes avanços médicos no tratamento dos bebés prematuros, ajudando a prevenir alguns dos mais graves problemas que usualmente os afectam, e melhorando o prognóstico da sua evolução.

Outros tipos de medicação podem ser úteis, consoante os casos. Porém, para que se consiga algum efeito preventivo, é necessário que a ajuda seja procurada prontamente. Conhecer os sinais que a devem levar a pedir ajuda é essencial.

Sinais de alarme de parto pré-termo
Recordamos que “pré-termo” é todo o parto que ocorra entre as 22 semanas e as 37 semanas de gestação. Assim, deve estar atenta aos seguintes sinais de alarme:

Se experimentar algum destes sintomas, procure ajuda e avaliação médica. Não se contente em pensar que são “desconfortos normais da gravidez” – podem ser, mas é necessário ter a certeza!

O que fazer se tiver sintomas de Parto pré-termo?
Contacte o seu médico assistente e diga-lhe o que sente, manifestando a sua preocupação com a possibilidade de um parto pré-termo; se não conseguir esse contacto, telefone ou vá ao seu centro de saúde, hospital ou maternidade.

Na presença de um ou mais dos sinais anteriores, deverá ser submetida a um exame pélvico (observação com espéculo e toque vaginal), para verificar tratar-se ou não de parto pré-termo, e detectar a situação antes que ocorra sintomatologia mais significativa. O toque vaginal é o exame mais importante quando se está perante a suspeita de parto pré-termo, pois permite avaliar a posição, comprimento e consistência do colo do útero. Se houver dilatação ou apagamento, ou distensão do segmento inferior, pode estar a iniciar trabalho de parto.

A partir da avaliação clínica da sua situação, deve seguir as indicações da equipa médica que a assiste.

A sua colaboração na vigilância da gravidez é fundamental, e por isso mesmo deve discutir as suas dúvidas com o seu médico, e transmitir-lhe as informações acerca dos sinais e sintomas que vai experimentando. Deve também comparecer às suas consultas e exames nas alturas marcadas, e cumprir as prescrições clínicas.

O parto pré-termo é uma das complicações da gravidez que as equipas clínicas procuram empenhadamente prevenir e diminuir; a sua colaboração é fundamental neste esforço.
Em Portugal, existe uma rede de referenciação materno-infantil, constituída por Hospitais de Apoio Perinatal (HAP) e Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD). Os HAD, que em geral correspondem aos antigos hospitais distritais, têm competência para cuidar de grávidas e recém-nascidos sem problemas de saúde significativos, estão habitualmente dotados de Unidades de Cuidados Intermédios Neonatais; os HAPD dispõem dos meios para cuidar de grávidas e recém-nascidos de alto-risco, dispondo de Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais – habitualmente, é para estes que são enviadas as grávidas em risco de parto pré-termo antes das 33 semanas de gestação. Cada HAP, quando necessário, envia grávidas e recém-nascidos para o HAPD da sua zona; por sua vez, quando o bebé se encontra estabilizado e sem necessidade de cuidados intensivos, os HAPD fazem a transferência para o HAP da zona de residência dos pais, o que tem sem dúvida vantagens para a família e o acompanhamento que esta pode prestar ao bebé, e à mãe.

Mesmo quando os cuidados possíveis são postos em prática, subsiste a possibilidade de ocorrência de um parto pré-termo, muitas vezes sem que haja um nexo de causalidade ou uma explicação cabal para tal facto. Nesse caso, os pais são colocados perante o desafio da adaptação a um bebé possivelmente em risco. Vencer o desafio é um processo dinâmico, com avanços e retrocessos, e cada família pode e deve ser auxiliada no traçar do seu percurso.

B. Tornar-se pais de um bebé prematuro

B.1 Ter um bebé prematuro
Quando um bebé nasce prematuramente, os pais iniciam uma jornada com ponto de chegada incerto, ao longo da qual se confrontarão com tarefas/desafios, entre as quais abandonar algumas expectativas acalentadas ao longo da gravidez, adaptar-se a uma situação frequentemente adversa, e reconstruir sonhos e projectos. Neste processo de adaptação serão chamados a gerir emoções intensas, desenvolver a sua identidade enquanto pais em circunstâncias peculiares, e a cuidar das relações pré-existentes (com o cônjuge, com outros filhos e familiares) em condições frequentemente marcadas pela insegurança e imprevisibilidade.

O processo de se tornar mãe e pai de um bebé prematuro, apesar dos desafios únicos que coloca, representa também uma oportunidade de crescimento e desenvolvimento enquanto progenitor, e enquanto pessoa.  

Ao longo da gravidez, à medida que a chegada do bebé é preparada, outros aspectos são planeados, desde o parto até aos primeiros dias em casa.  É frequente imaginar o bebé, invariavelmente bonito, saudável e robusto, confortavelmente aninhado nos braços dos pais… Este processo de antecipação é uma parte importante da preparação psicológica para o desempenho do papel de mãe ou pai; porém, quando surgem condições de risco, mais ou menos súbitas e quase sempre inesperadas, as assumpções formuladas são necessariamente postas em causa, e o confronto com a realidade pode revelar-se doloroso e traumático. Um parto pré-termo confronta a maioria dos casais com um desafio à crença comum de que ter “todos os cuidados” e “fazer tudo bem” assegura bons resultados – nomeadamente, uma gravidez tranquila e a garantia de um bebé saudável… Afinal, coisas negativas podem mesmo acontecer a qualquer um, por mais cuidadoso e cumpridor, e perante a crise é comum que os pais se sintam desapontados e inseguros. Como grande parte das vezes não se chega a uma explicação concreta para a ocorrência do parto pré-termo, ou das circunstâncias médicas que a ele conduziram, podem emergir nos pais fortes sentimentos de culpa, associados à sensação de que poderiam “ter feito mais” para evitar o sucedido – o que na realidade não seria possível.

Quando os pais conhecem o seu bebé numa Unidade de Cuidados Intensivos a Recém-Nascidos (UCIRN) encontram-no frequentemente dentro de uma incubadora, rodeado de fios, sondas e monitores; são comuns sentimentos de ansiedade, confusão e angústia – e mesmo de desapontamento, face a um bebé cujo aspecto físico é bastante diferente do imaginado. O ambiente de complexidade tecnológica pode acentuar a percepção de fragilidade do bebé e a sensação de impotência para lhe ser útil, e os pais são assaltados por dúvidas pungentes acerca da sobrevivência do bebé, do seu desenvolvimento futuro, e de como ser capaz de cuidar de um ser tão pequeno e indefeso.

Por vezes, os pais evitam o mais possível visitar o bebé na UCIRN, de tal modo temem vir a perdê-lo; lidar com a incerteza é das tarefas mais difíceis de cumprir nesta jornada. Mesmo quando o acompanham na UCIRN, com grande frequência revelam inicialmente receio em tocar-lhe, para não o perturbar ou prejudicar.

Lidar com familiares e amigos, e particularmente com outros filhos coloca também desafios diferentes no caso de um nascimento prematuro. Às felicitações pelo nascimento associam-se as reticências e hesitações pela incerta evolução do bebé, o que pode causar algum constrangimento mútuo, que deve ser mencionado e esclarecido abertamente. O internamento na UCIRN também implica que a família e amigos (à excepção dos irmãos e avós) não poderão ver o bebé nos dias ou semanas que se seguem ao parto, o que dificulta a validação do nascimento, e a compreensão demonstrada em relação aos receios manifestados pelos pais.

Lidar com os irmãos do bebé prematuro
Contar a(os) outro(s) filho(s) as condições em que se encontra o bebé é habitualmente um motivo de preocupação para os pais. Regra geral, a situação deve ser explica claramente, de forma adequada à compreensão permitida pela idade da criança, e devem ser dadas respostas às suas questões (mesmo quando a única resposta é “ainda não sabemos”…). Visitar o bebé na UCIRN, na companhia dos pais, é uma habitualmente uma forma positiva de promover a ligação ao bebé, e pode ajudar as crianças a compreender a necessidade de ausência da mãe, que acompanhará o recém-nascido.

Gerir a informação
Numa época em que o acesso à informação está cada vez mais generalizado, é frequente que os pais recorram a vários meios para tentar compreender o sucedido, e sobretudo encontrar respostas para dúvidas que, sobretudo nos primeiros tempos após um nascimento prematuro, não podem ser cabalmente respondidas pela equipa clínica que acompanha o bebé. A Internet é uma fonte privilegiada de informação – mas pode ser também fonte de suspeição e engano, se os pais não solicitarem ajuda para “filtrar” a miríade de páginas e exemplos encontrados. Muitas das páginas web não têm moderação científica, pelo que a informação pode não ser correcta, e sobretudo pode não se aplicar ao seu bebé.

É muito importante que os pais falem com a equipa clínica que acompanha o bebé, colocando as suas dúvidas e receios, e recebendo esclarecimentos acerca do estado do seu bebé, do funcionamento da UCIRN e dos equipamentos que ajudam a monitorizar o seu filho, pois só assim podem adquirir confiança e segurança, o que os ajudará a participar activamente na prestação de cuidados. Nestas circunstâncias, não há perguntas supérfluas, nem questões demasiado repetidas – é normal, quando se está ansioso e cansado, que a informação recebida, sobretudo com este grau e complexidade e importância, seja difícil de processar e fixar de uma só vez. Os pais podem mesmo ser incentivados a anotar as suas perguntas num caderno ou agenda, para não esquecerem no momento o que sentem necessidade de saber; podem também anotar as respostas, de modo a posteriormente recordarem o que lhes foi dito. Pessoas diferentes têm necessidades diferentes quanto ao tipo e quantidade de informação que solicitam e precisam; no entanto todos, enquanto pais, têm o direito a que seja considerada importante qualquer informação que necessitem ou desejem saber.

B.2. A Unidade de Cuidados a Recém-Nascidos (UCIRN)
Se o bebé nascer antes das 34-35 semanas, com grande probabilidade necessitará de um período de internamento numa UCIRN (tal pode acontecer mesmo para bebés nascidos a termo, devido a várias condições…).

Embora as primeiras incubadoras tenham sido inventadas no final do século XIX, as modernas unidades de cuidados intensivos de Neonatologia generalizaram-se sobretudo nos últimos trinta anos, e reflectem os enormes avanços tecnológicos e farmacológicos registados na medicina neonatal, que vem permitindo salvar a vida a cada vez mais bebés doentes e nascidos pré-termo (L. Barros, 2001).

Actualmente, as UCIRNs são o exemplo de um serviço hospitalar muito complexo, onde à sofisticação de meios tecnológicos se associa a preocupação em prestar cuidados diferenciados que visam promover a qualidade de vida e o desenvolvimento dos bebés e também dos pais e dos profissionais que deles cuidam.

Os cuidados aos bebés de alto risco e o acompanhamento das suas famílias é feito por equipas multidisciplinares, que habitualmente incluem pediatras e enfermeiros com especialização em Neonatologia, psicólogo(a), assistente social e médicos de outras especialidades pediátricas (Oftalmologia, Neurologia, Cardiologia, etc.). Os pais são parte integrante e fundamental da equipa de cuidados!

Antes de entrar na UCIRN
Numa UCIRN onde se cuidam bebés de risco são fundamentais os cuidados para prevenir infecções, um dos problemas de saúde frequentes nos bebés prematuros. Assim, é pedido a todos os visitantes que, antes de entrar, lavem muito bem as mãos e antebraços, e que vistam uma bata fornecida pelo hospital, tratada com os devidos cuidados de higiene.

Também para minimizar os riscos a que a população da UCIRN está sujeita, o acesso aos bebés é limitado o mais possível aos técnicos de saúde e aos pais. As normas de visita dependem de Unidade para Unidade. Na UCIRN do Serviço de Neonatologia dos HUC, a presença dos pais é permitida e desejada, as visitas dos irmãos são autorizadas, e também os avós podem ver os bebés, embora de forma mais restrita. Por vezes, é difícil para a família não poder ver o bebé com maior frequência, mas é para a protecção dele e dos outros bebés internados que estes princípios de funcionamento são postos em prática.

Conhecer o bebé numa “nave espacial”
O ambiente em que o seu bebé está a ser cuidado é equipado com materiais que ajudem a manter a assepsia e funcionalidade, sendo caracterizado por tecnologia moderna e complexa. O primeiro impacto pode ser de estranheza, mas à medida que for reconhecendo o espaço e funcionalidades que rodeiam o bebé, notará também outros pormenores mais reconfortantes…

Uma UCIRN está equipada com instrumentos que têm a finalidade de, entre outras coisas, ajudar o bebé a manter a temperatura, respirar bem e alimentar-se, e a de monitorizar continuamente como decorrem esses processos, e se o bebé necessita de ajudas adicionais. Embora o tipo de equipamento varie de unidade para unidade, é comum encontrar a rodear o bebé internado na UCIRN alguns dos seguintes:

• Incubadoras  - fechadas ou abertas (“berço aquecido”), a sua principal função é manter a temperatura do bebé;
• Monitores de sinais vitais – indicam o grau de funcionamento dos sistemas mais importantes do organismo do bebé (por exemplo, medem a frequência respiratória, frequência de batimentos cardíacos, tensão arterial, temperatura, níveis de oxigénio e dióxido de carbono no sangue do bebé); para verificação destes sinais, o bebé habitualmente tem ligações (eléctrodos ou outro sistema) colocadas no peito, no calcanhar, no braço ou noutras zonas do corpo, de onde saem fios ligados aos monitores;
• Cateter intravenoso – é um tubo fino que entra numa das veias principais do bebé (pode estar, por exemplo, no braço, na perna ou no umbigo); esta via pode servir para alimentar o bebé em situação delicada, ou para administrar medicação, líquidos ou suplementos alimentares;
• Sonda nasogástrica ou orogástrica – são tubos finos e flexíveis que servem para alimentar o bebé; a sonda nasogástrica introduz-se pelo nariz e a orogástrica pela boca;
• Cateteres umbilicais – são tubos finos que passam por uma veia ou artéria através do umbigo do bebé; servem para administrar líquidos, nutrientes e medicamentos, ou para recolher amostras de sangue;
• Equipamento de fototerapia – emite luz brilhante para a pele do bebé, e utiliza-se como auxiliar no tratamento da icterícia, que é relativamente comum nos bebés prematuros;
• Monitor de apneias – se o bebé deixa de respirar mais do 10 a 20 segundos, considera-se que faz uma apneia, que é um problema comum dos prematuros; este monitor faz soar um alarme quando o bebé deixa de respirar durante um curto período de tempo.

Para além destes, outros equipamentos podem ser necessários. Os instrumentos que rodeiam o bebé dependem do seu estado de saúde em cada momento, pelo que os pais devem solicitar informações à equipa que acompanha o seu filho, e que os ajudará a conhecer o seu percurso e necessidades.

Práticas promotoras do desenvolvimento do bebé prematuro na UCIRN
Tem sido dada muita atenção, por parte das equipas de investigação, aos efeitos que o ambiente extrauterino tem sobre o bebé prematuro – e os resultados têm conduzido a mudanças nos procedimentos, com o intuito de tornar esse ambiente o mais favorável possível para o bebé, diminuindo o sofrimento e as sequelas físicas e psicológicas do internamento.

Nos bebés prematuros, o sistema sensorial e o motor não estão ainda totalmente desenvolvidos, o que os torna demasiado frágeis para tolerarem a estimulação. A resposta destes bebés aos stressores ambientais envolve modificações comportamentais e fisiológicas, que podem incluir mudanças de cor, aumento ou diminuição da frequência respiratória, modificações nos níveis de oxigenação, hipotonicidade, ritmo cardíaco irregular e interrupções nos estados de sono-vigília. A estimulação excessiva pode tornar-se aversiva e demasiado intensa, pelo que se têm implementado protocolos que visam diminuir a estimulação em geral, e também o tempo dispendido para os tratamentos e cuidados – o que promove a qualidade do desenvolvimento psicomotor do bebé. No entanto, este e qualquer outro procedimento deverão ser introduzidos a partir da análise das necessidades e capacidades do bebé prematuro (ou doente) internado, ou seja, a prestação de cuidados deve ser planeada e definida individualmente (Als, 1998; Barros, 2001; Wyly, 1995), proporcionando-lhe as melhores condições possíveis para crescer.

Embora esta individualização de cuidados seja, à luz dos conhecimentos actuais, muito desejável, nem sempre se consegue implementar, dado o dispêndio de tempo e recursos que exige, num serviço onde frequentemente se lida com urgências e situações de risco. Porém, há procedimentos gerais considerados promotores do desenvolvimento, e que já vão sendo aplicados de forma sistemática pelas equipas dos serviços de cuidados intensivos neonatais; entre estes, contam-se:

a) Medidas protectoras

• a diminuição dos níveis de som na UCIRN (controlando o tom de voz perto das incubadoras e respondendo prontamente ao som do alarme dos monitores)
• a definição de períodos de repouso, em que se evita a manipulação, e o estabelecimento de protocolos de manipulação mínima, agrupando tratamentos e cuidados
• a diminuição da intensidade da luz e a definição de ciclos de dia/noite, fazendo variar o grau de iluminação (é por isso que, por vezes, pode encontrar um pano a envolver a incubadora do seu bebé, protegendo-o da luminosidade)
• o correcto posicionamento do bebé na incubadora ou berço, muitas vezes apoiado por materiais suaves que potenciam um desenvolvimento motor e muscular adequado (por exemplo, os “rolinhos” que por vezes “aconchegam” os prematuros)

b) Medidas de estimulação (implementadas quando o bebé consegue atingir maior maturação, estabilidade e períodos mais longos de disponibilidade para a interacção)

Os “Cuidados Canguru”
Entre as técnicas de estimulação táctil utilizadas na UCIRN assumem relevância os “Cuidados Canguru” (Kangaroo Care). Este método consiste em colocar o bebé no peito da mãe, ou do pai, permitindo o contacto pele com pele.

Desde 1990 têm sido implementados numerosos estudos para verificar a eficácia deste procedimento, e há consenso em considerar que esta intervenção é altamente benéfica para o bebé prematuro, ajudando a estabilizar os padrões de sono e a regulação respiratória e térmica e a diminuir os níveis de stress; nos pais, a prestação de cuidados “canguru” potencia sentimentos de auto-estima e percepção de maior competência e satisfação com o papel parental. Para as mães, a técnica pode facilitar a produção de leite e posteriormente, quando o desenvolvimento do bebé o permite, pode ajudar a estabelecer a amamentação.

Os cuidados Canguru nem sempre são adequados para todos os bebés, e exigem cuidado e preparação – por vezes os bebés prematuros estão demasiado fragilizados ou cansados para tolerar esta manipulação. A equipa clínica da UCIRN ajudará os pais a planear esta experiência e a torná-la mutuamente gratificante. 

B.3. Enfrentar o desafio – acompanhar o bebé na UCIRN

O papel dos pais na UCIRN
Das descrições deixadas anteriormente se conclui que a participação dos pais nos cuidados prestados ao bebé prematuro é essencial; o serviço da UCIRN organiza-se de acordo com um modelo de “parceria de cuidados”, o que significa que mãe e pai são membros da equipa que acompanha o bebé e o ajuda a maturar e desenvolver.

Inicialmente, quer a presença na UCIRN quer a participação nos cuidados ao bebé pode parecer um desafio difícil e intransponível para os pais – esta é uma reacção normal numa situação de risco, em que não é possível garantir com total segurança a evolução positiva do bebé.

Além das condições de risco que os bebés prematuros podem ter que enfrentar, é frequente também os pais confrontarem-se com a sensação de impotência, de nada poderem fazer pelo seu filho, e com o receio de o poderem prejudicar caso o toquem ou perturbem. Inicialmente, conhecer as reacções do bebé não é fácil, sobretudo quando várias barreiras se interpõem entre os pais e ele (incubadora, fios, monitores…); compreender o bebé exige tempo e disponibilidade para a observação dos seus padrões, ainda pouco estáveis e previsíveis. Com a ajuda da equipa clínica pode gradualmente inserir-se nas rotinas da UCIRN, conhecendo quais os momentos do dia em que o bebé é cuidado, e logo quando a sua presença pode ser mais benéfica para o bebé, e simultaneamente mais gratificante para si.

Há muitas coisas que as mães e pais dos bebés prematuros podem gradualmente ir fazendo por ele, mesmo se o seu estado de saúde ainda não permite pegar-lhe e embalá-lo nos braços. Com a ajuda dos profissionais que o cuidam, podem aprender a demonstrar-lhe carinho, a protegê-lo quando está mais vulnerável e a tranquilizá-lo antes e depois de um exame ou intervenção, sobretudo se aversiva. Afinal, a mãe e o pai são as únicas pessoas que, na UCIRN, podem dedicar-se totalmente ao seu filho, convertendo-se num factor de permanência e estabilidade para este (Bradford, 2003).

Outra forma única e exclusiva das mães ajudarem o seu bebé prematuro é através do seu leite – ainda que ele possa não estar em condições de ser colocado ou peito, ou até de mamar por tetina, o leite de mãe pode ser colocado na sonda, sendo o melhor alimento de que pode dispor. Isto implica que a mãe terá que usar uma bomba (nas Maternidades e serviços de Neonatologia existem bombas eléctricas para este efeito) para estimular e esvaziar o peito – será ajudada pelas equipas de enfermagem a aprender todos os procedimentos necessários, bem como, logo que o estado do bebé o permita e se sinta preparada, a administrar o leite ao filho.

A colaboração nos cuidados de higiene e conforto (dar banho, posicionar, mudar a fralda, verificar temperatura,…) também se pode iniciar logo que a equipa clínica o autorize, e que a mãe e/ou o pai se sintam confiantes para tal. Esta é uma situação em que se aprende fazendo.

O mais importante é que a mãe e o pai são os únicos que podem proporcionar ao bebé prematuro calma, alívio e total dedicação – ou seja, que podem demonstrar-lhe amor. Habitualmente, a mãe e o pai são os melhores pacificadores do bebé, e o facto aparentemente simples de permanecer perto dele e acompanhá-lo durante o internamento pode exercer efeitos positivos na sua saúde e evolução. O bebé tem mecanismos que lhe permitem reconhecer a mãe e o pai (a voz da mãe é um som muito familiar, mesmo quando o parto ocorre muitas semanas antes do esperado), e são os pais quem, com o tempo, melhor podem conhecer o bebé. Permanecer junto dele, observá-lo, dá aos pais indicadores importantes sobre o seu estado e evolução, sobre o seu grau de conforto ou de stress – o que torna os pais os melhores protectores do seu filho, e marcam a diferença na qualidade dos cuidados que o bebé recebe.

Proteger a resistência pessoal
Enfrentar o internamento do bebé pode ser profundamente angustiante e desgastante para mães (que habitualmente o acompanham na UCIRN) e pais (que muitas vezes se desdobram entre as obrigações profissionais, o apoio à mãe e bebé, o cuidado a outros filhos, caso existam, e as viagens mais ou menos longas, mais ou menos frequentes, entre o domicílio e a UCIRN). A alteração das rotinas familiares pode manter-se dias, semanas ou meses, dependendo não só da idade gestacional com o que o bebé nasceu, mas também dos problemas de saúde que possa vir a enfrentar.

É muito difícil fazer previsões quanto ao tempo de internamento que determinado bebé pode necessitar, e é possível que os pais sinta, que os acontecimentos escapam ao seu controlo, e até que surjam sensações de vulnerabilidade e incompetência para cuidar e proteger o seu bebé, e para assegurar outras tarefas necessárias.

Ao longo da permanência na UCIRN, há estratégias que podem facilitar a manutenção da resistência pessoal dos pais, ajudando-os a lidar com a situação. Essas estratégias devem ser definidas individualmente; porém, ficam alguns passos gerias que podem ajudar a manter alguma estabilidade ao longo desta “viagem” – porque cuidar bem de si é uma outra forma de ajudar a cuidar do bebé!

• Higiene de sono e alimentação – num período que pode implicar grande desgaste, tentar descansar o suficiente e fazer uma alimentação saudável é fundamental. É muito fácil para os pais esquecerem as suas necessidades devido à preocupação com o bebé, mas cuidar bem de si mesmos resultará numa maior capacidade para acompanhar o filho. Caso sinta que não consegue dormir, ou descansar o suficiente, fale com alguém da equipa médica ou de psicologia.
• Estabelecer uma rotina – Para as mães que permanecem na UCIRN, em pouco tempo ficam a conhecer a rotina de cuidados, e os momentos em que activamente podem colaborar com o bebé. Porém, devem tentar estabelecer também um horário para o resto do seu dia, contemplando momentos para descansar, envolver-se em actividades que ajudem a distrair e relaxar (leitura, lavores, televisão, caminhar...), atender a assuntos urgentes, etc. Nem sempre é fácil conseguir um equilíbrio entre o acompanhamento do bebé e a vida familiar (e, sobretudo no caso do pai, também da vida profissional). O acompanhamento do bebé não exige nem aconselha 24 horas por dia junto a ele; assim, a mãe poderá ausentar-se por alguns períodos da UCIRN, indo a casa, para que possa descansar, ou dar atenção a membros da família (como outros filhos) – o seu bebé precisa dos pais, claro, mas pequenas pausas podem proporcionar a renovação necessária para prosseguir.
• Manter um diário – Pode ser útil manter um diário escrito da experiência na UCIRN; pode fazer registos dos momentos importantes para o bebé, e registar também as situações que ocorrem, os pensamentos e emoções… Escrever acerca dos sentimentos pode ajudar a lidar com eles e a ultrapassá-los, facilitando o ajustamento. Outra utilidade do diário está em poder registar nele as dúvidas e questões, e também as respostas que obtém junto dos profissionais de saúde – podem vir a ser úteis posteriormente, ou até mesmo depois do regresso a casa.
• Mobilizar recursos, e aceitar ajuda – Nesta fase, o auxílio de outros familiares e amigos pode ser precioso; é importante ser concreto e fazer-lhes saber como podem auxiliar, aceitando as ofertas de ajuda que possam ser úteis, de modo a que os pais se preservem para as tarefas indispensáveis, como o acompanhamento do seu bebé. 
• Rede de contactos – A partilha de experiências com outros pais e mães que estão a passar, ou já passaram, por situações semelhantes pode ser uma boa fonte de suporte para alguns. Pode ser reassegurador estar em contacto com outros em condições de compreender a sua experiência; alguns serviços de Neonatologia dispõem de associações de pais que prestam esse apoio – informe-se com a sua equipa clínica. Por outro lado, tentar manter algum contacto com amigos e outras pessoas significativas, pode ser também fonte de suporte e alívio.
• Expressão emocional – Nesta situação, mãe e pai têm o direito de chorar, ter medo, raiva, ou sentir-se frustrada(o) e exausta(o)… exprimir as emoções não significa “ser fraco” ou  ficar em risco de perder o controlo; pelo contrário, pode facilitar a compreensão mútua entre o casal, e ajudar estabilizar o seu estado de humor e a encontrar apoio junto dos profissionais de saúde.
• Acompanhamento psicológico – Procurar ajuda junto de profissionais especializados pode ajudar na reestruturação da resistência pessoal e no estabelecer de estratégias mais adaptativas para lidar com a situação. Noutro local desta página encontrará informações sobre como recorrer à Unidade de Intervenção Psicológica da Maternidade Dr. Daniel de Matos.

B.4. Conhecer o seu bebé
Apesar do aspecto vulnerável do bebé prematuro, ele é capaz de enviar mensagens a quem dele cuida – mesmo que ainda sem chorar, sem sorrir e até sem se mover. Todos os bebés, incluindo os prematuros, utilizam a linguagem corporal e as expressões faciais para demonstrarem o seu estado e as suas necessidades; claro está, não se trata de uma linguagem precisa e inequívoca, mas oferece pistas para o que o bebé sente. A observação atenta do bebé, com a ajuda da equipa clínica, permitirá aos pais conhecê-lo e compreendê-lo. Cada bebé é único, e o significado dos sinais que envia dependerá das suas semanas de gestação, grau de maturidade e estado de saúde em cada momento, bem como da medicação e tratamentoss administrada e dos cuidados que recebe.

Alguns sinais podem significar coisas diferentes em momentos distintos, pelo que todos os sinais têm que ser decifrados e interpretados.

Em seguida listam-se alguns sinais fisiológicos e comportamentais, e o seu possível significado. No entanto, esta informação serve apenas para indicar aos pais a necessidade de olharem e aprenderem a conhecer o seu bebé, procurando a ajuda de enfermeiros e outros técnicos quando o seu comportamento suscitar dúvidas.


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Recordamos uma vez mais que o mesmo comportamento do bebé pode ter significados diferentes – e por vezes comportamentos à primeira vista negativos podem constituir um bom indicador (por exemplo, quando o bebé desvia o olhar ou volta a cabeça quando a mãe lhe fala com carinho e o acaricia, isso habitualmente não significa rejeição, mas apenas que o bebé está cansado, e já consegue a organização suficiente para, desse modo, interromper a interacção – o que é um bom sinal!).

Antes de iniciar qualquer manipulação, verifique se é adequada junto da equipa clínica. O internamento do bebé é um período de aprendizagem para a mãe e o pai, durante o qual, com apoio especializado, podem explorar as competências e necessidades do seu bebé, de modo a conseguirem responder-lhe com confiança e adequação depois do regresso a casa.

B.5. O regresso a casa
O momento da alta hospitalar, mesmo se muito esperado e desejado pelos pais, pode acarretar de novo alguma ansiedade e preocupação, sobretudo se o internamento do bebé na UCIRN ficou marcado por problemas de saúde frequentes e/ou graves.

A alta é um marco importante no percurso do bebé, e dos pais. Ir para casa significa poder finalmente usufruir de privacidade com o bebé, e do contacto próximo com outros familiares e amigos. Por outro lado, durante o internamento os pais dispunham de apoio contínuo e imediato na prestação de cuidados ao bebé, o que em casa não vai acontecer… Porém, é preciso lembrar que o bebé só deixa o hospital quando a equipa clínica o considera suficientemente bem para o fazer – e quando a família lhe pode prestar os cuidados necessários.

Antes da alta, a mãe e a família recebem todas as indicações e esclarecimentos que serão necessários para cuidar do bebé (desde a alimentação ao banho, passando pela melhor posição para o por a dormir e pela forma de gerir as visitas da família e as saídas de casa); as questões e dúvidas devem ser colocadas e esclarecidas. Para as que surgem já em casa, e habitualmente são muitas, é comum a UCIRN disponibilizar contactos telefónicos que poderão ser utilizados pelos pais.

As consultas de seguimento do bebé ficarão agendadas, serão prestadas informações quanto a procedimentos clínicos e medicação que possa necessitar e os pais receberão indicações sobre os sinais de perigo para a saúde do bebé a que devem estar atentos. Também será enviada informação para o Centro de Saúde e Médico de Família dos pais.

Em casa, toda a família necessitará de se adaptar à chegada de um novo membro, o que nem sempre é um processo fácil… ou rápido. O próprio bebé pode parecer mais instável nos primeiros tempos em casa – também ele necessita de se ajustar a um novo ambiente, muito diferente do que experimentou na UCIRN. No caso das mães e pais, não é raro que todo o stress acumulado nas semanas ou meses de internamento se manifeste depois da chegada a casa, sob a forma de exaustão, perturbações do sono, choro fácil, irritabilidade ou sensação de incapacidade para continuar a lidar com a situação. Todas estas emoções são normais e coerentes com a situação vivida; a procura de ajuda especializada (psicológica, ou médica) pode ser útil para ajudar à recuperação.


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B.6. Percursos de desenvolvimento dos bebés prematuros
Passadas as angústias relativas ao receio de sobrevivência do bebé e chegando o momento da alta hospitalar, os pais confrontam-se frequentemente com outro tipo de dúvidas geradoras de preocupação e ansiedade – como vai o bebé desenvolver-se? Que problemas terá no futuro? Como vai crescer?

Também para estas questões não há respostas únicas e inequívocas – não é possível fazer estas previsões com exactidão, tal como não o será totalmente para um bebé nascido a termo.

As crianças não se desenvolvem como se fossem um relógio preciso, seguindo os marcos de determinado manual – cada um avança a um ritmo próprio, particularmente se nasceu prematuro.

Antes de deixarmos algumas considerações gerais sobre o que a investigação e a evidência clínica nos dizem acerca do desenvolvimento de crianças nascidas prematuramente, consideremos dois conceitos importantes neste âmbito: a idade cronológica e a idade corrigida.

Um bebé nascido antes do tempo previsto tem duas datas cruciais, que servirão à equipa clínica e aos pais para avaliar os seus progressos – uma corresponde ao nascimento, e a outra ao momento em que deveria ter nascido, se a gestação se prolongasse até às 40 semanas.

O tempo que decorre a partir da data do nascimento corresponde à idade cronológica do bebé, e o decorrido a partir da segunda data indica a sua idade corrigida. Quando se considera o progresso desenvolvimental do bebé, é importante considerar ambas – em particular nos primeiros anos de vida esta diferença pode acarretar discrepâncias significativas no que diz respeito à evolução do bebé, às coisas que consegue fazer e ao momento em que estará preparado para fazê-las.

No entanto, o percurso de desenvolvimento de um bebé prematuro não depende apenas da idade gestacional com que nasceu, mas também e sobretudo do seu estado de saúde desde o nascimento (tipo de complicações que possam ter surgir), da assistência clínica e dos cuidados que receberá da família.

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Nos primeiros meses de vida o comportamento de um bebé prematuro è habitualmente mais imprevisível do que o de um bebé de termo, no que concerne aos padrões de sono e actividade, alimentação, etc. – o que dificulta a tarefa dos pais. Este comportamento vai modificando à medida que os seus sistemas internos vão alcançando níveis mais avançados de maturidade.


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O prognóstico para os bebés nascidos prematuramente tem vindo a melhorar significativamente nos últimos anos. Muitos destes bebés vão crescer bem, sem sequelas ou problemas físicos ou mentais significativos, particularmente os que nascem a partir das 32 semanas de gestação.
Mesmo a evolução dos bebés nascidos com 26 semanas de gestação e menos tem sido mais positiva.

Os avanços médicos e tecnológicos na área da Neonatologia contam-se entre os mais importantes registados nos cuidados de saúde.

Uma das intervenções que mais tem contribuído para melhorar as condições de sobrevivência dos bebés prematuros é a aplicação generalizada de corticosteróides às grávidas em risco de dar à luz prematuramente. Esta substância acelera o desenvolvimento pulmonar do feto; pulmões mais desenvolvidos facilitam a função respiratória do bebé, e maior eficácia na respiração implica melhor oxigenação cerebral – este é um factor da maior importância, pois se o fluxo de oxigénio para o cérebro se interrompe ou diminui este pode sofrer lesões, sejam leves ou de grande gravidade.

Outro tratamento que melhora a respiração dos recém-nascidos prematuros, e consequentemente o seu estado de saúde geral e a vitalidade necessária para prosseguir a sua evolução consiste na administração de surfactante. Em geral, todos os equipamentos e procedimentos utilizados com o intuito de promover a sobrevivência e desenvolvimento dos bebés prematuros melhoraram muitíssimo nos últimos vinte anos – desde a sofisticação dos ventiladores até aos métodos para melhor controlar o nível de oxigenação do sangue e a tensão arterial, até à descoberta e implementação de tratamentos inovadores para muitos dos problemas que com maior frequência ameaçam a saúde e a vida destes.

No entanto, embora as perspectivas quanto ao desenvolvimento de um bebé prematuro sejam hoje bastante optimistas, tal não significa que não exista nestes maior risco de virem a sofrer problemas crónicos de saúde e atrasos cognitivos ou psicomotores – quanto mais prematuro for o bebé, mais possibilidades existem de surgir uma disfunção ou necessidade especial.

Durante o internamento na UCIRN, o bebé será continuamente avaliado, e o seu seguimento futuro incluirá também avaliações do desenvolvimento, de modo a que qualquer problema seja diagnosticado e encaminhado o mais cedo possível. A intervenção precoce é um factor importante para minorar riscos desenvolvimentais.

Por outro lado, o ambiente que o bebé prematuro vai encontrar em casa também exerce forte influência no prognóstico de qualquer problema eventualmente detectado. Por “bom ambiente” não se entende um meio privilegiado em termos de recursos económicos, mas sim em termos de recursos afectivos e de suporte. Ter pais (ou uma mãe ou um pai sozinhos) atentos e carinhosos, empenhados em valorizar, estimular, cuidar e mimar o filho de forma adequada ao longo do seu desenvolvimento é um factor crucial para o sucesso e a felicidade deste – para isto, obviamente, necessitam de um bom acompanhamento multidisciplinar por parte das instituições de saúde e educação.

Os pais e o meio familiar podem marcar a diferença no crescimento e desenvolvimento do bebé prematuro.

C. A UniP – Unidade de Intervenção Psicológica
As utentes da Maternidade Doutor Daniel de Matos e seus familiares dispõem da Consulta de Acompanhamento Psicológico, inserida na UnIP – Unidade de Intervenção Psicológica. Se sentir que a sua resistência física e emocional estão debilitadas, e que sua capacidade de lidar com a situação está fragilizada, poderá recorrer a este serviço.

Os sinais de que poderá beneficiar de acompanhamento psicológico incluem:

• Sentimentos persistentes de tristeza, culpa ou desespero;
• Depressão;
• Agitação e ansiedade;
• Problemas relacionais com o cônjuge, outros filhos ou familiares;
• Dificuldades de concentração e falta de memória;
• Alterações do apetite e do sono;
• Dificuldade em cumprir as suas rotinas e tarefas;
• Isolamento social;
• Perda de interesse nas suas actividades habituais e relações pessoais.

Como obter Acompanhamento Psicológico
Se considerar que esta intervenção a/o pode ajudar, pode contactar directamente a UnIP – Unidade de Intervenção Psicológica (r/ch, no corredor do Serviço de Urgência), ou solicitar este apoio junto da Equipa Médica ou de Enfermagem da UCIRN, que fará o seu encaminhamento.